Versionshistorik
Varje dokument bör innehålla en historik som för varje version talar om vad som ändrats, vem som gjort ändringen och när ändringen gjordes.
|
Version |
Datum |
Förändring och kommentar |
Utfärdad av |
Ansvarig/Godkänt av |
| 23.1.1 | 2023 01 18 | Ändrat layout och kommentarer i minimalstandard | LB MG ÅS JW | Åsa Johan |
| 23.1.2 | 2023 02 08 |
Ändrat layouten i minimalstandard |
ÅS | ÅS/ JW |
| 2023.1.3 | 2023-02-15 |
tagit bort lumbricale mm |
JW, ÅS, LB, MG, KP, ZU, DA | JW |
| 2023.1.4 | 2023-02-22 |
lagt till facialis i GBS, ändrat CTS, ulnaris |
JW | JW |
| 2023.1.5 |
2023-09-15 |
Hela minimal standards är ändrat enligt ök från läkare |
ÅS |
ÅS /ZU, KP |
| 2023.1.6 | 2023-10-25 | Uppdaterad kommentar gällande n fibularis superficialis vid PNP | KP | KP |
| 2024.1.1 | 2024-10-02 | Ändrat text och layout i minimalstandard | ÅS | ÅS/KP |
| 2024.1.2 | 2024-10-15 | Lagt till H-reflex i ordinarie GBS-mall |
KP | KP |
- Medianus-mononeuropati (CTS)
- Ulnaris-mononeuropati (ULN)
- Polyneuropati (PNP)
- Radialis-mononeuropati (RAD)
- Guillain Barré - Syndrom (GBS)
- Cervikal Rot (Cerv rot)
- Cervikalt-brachialt (Plexus)
- Nervpåverkan i ben (BEN)
- Motorneuronsjukdom (MNS)
- Omfattande neurografi med fraktionering MMN/CIDP/HNPP (Omf ENeG)
- Facialis skada (Facialis)
- Myastenia Gravis
- Lambert Eaton myastent syndrom (LEM)
- Kongenital myasteni
- Tremor-/dystoni-utredning
1. Medianus-mononeuropati (CTS)
Tidsåtgång: 30 min
En vanlig differentialdiagnos: C6-7-nervrotspåverkan.
Observandum – Martin-Gruber-anastamosis.
Vanliga medföljande nervpåverkan: ulnariskompression vid armbåge, polyneuropati.
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
S1-S2 |
Bilateral |
|
|
F-svar |
Bilateral |
|
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 4 |
|
Enbart om Sensorisk från Dig 2 är inom normala gränser |
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
S1-S2 |
Bilateral |
|
|
F-svar |
Bilateral |
Om patologisk FM-latens, gör fraktionerat N ulnaris (S1-S3) |
|
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 4 |
Enbart om Sensorisk från Dig 4 för N medianus utförts |
|
|
Vid behov (i samråd med läkare) |
|||
|
Motorisk N medianus Lumbricales II N ulnaris IOD II |
Reg. i handflata, mellan metatarsalben 2 och 3 Stim. plats uln /med |
Unilateral | Bilateral vid behov. |
Vid mycket låga eller uteblivna CMAP och/eller SNAP kan undersökning kompletteras med nervultraljud alternativt EMG. Detta i samråd med läkare.
2. Ulnaris-mononeuropati (ULN)
Tidsåtgång: 30 min
En vanlig differentialdiagnos: C8 (Th 1)-nervrotspåverkan.
Observandum – Martin-Gruber-anastamosis.
Vanliga medföljande nervpåverkan: CTS, polyneuropati.
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motoriskt N ulnaris M ADM |
Fraktionerat S1-S4 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N ulnaris
|
Dig 5 |
Bilateral |
|
|
Mixed nerve (stimulering S1- registrering S3) |
Bilateral |
||
|
Motorisk N medianus M APB
|
S1-S2 |
Unilateral |
Avvikande fynd utan kliniska symptom som vid CTS motiverar INTE bilateral undersökning |
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Unilateral |
Avvikande fynd utan kliniska symptom som vid CTS motiverar INTE bilateral undersökning. |
|
Vid behov (i samråd med läkare) |
|||
|
Motorisk N ulnaris M IOD |
Fraktionerad S1-S3 |
Unilateral |
Ifall registrering från m ADM inte är konklusiv eller finns misstanke om nervanomali. Överväg tillägg av nervultraljud som ett alternativ istället. |
|
Sensorisk N ulnaris
|
Ramus dorsalis |
Bilateral |
Vid behov (t.ex. avsaknad av sensoriskt svar från Dig 5 eller förlängd motorisk distal latens). |
|
Sensorisk N cutaneus antebrachii medialis |
Underarm |
Bilateral |
Vid misstanke om påverkan på plexus brachialis inferiora del. |
Vid mycket låga eller uteblivna CMAP kan undersökning kompletteras med nervultraljud alternativt EMG. Detta i samråd med läkare.
3. Polyneuropati (PNP)
Tidsåtgång: 45 min, + 30 min om KST ingår
Vanligaste variant: distal symmetrisk polyneuropati, sensorisk eller sensorisk-motorisk, längdberoende.
Vanliga differentialdiagnoser: multipel bilateral lumbosakral nervrotspåverkan.
Vanliga medföljande nervpåverkan: CTS, ulnaris kompressionsneuropati vid armbåge, lumbosakral nervrotspåverkan.
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
S1-S2 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Unilateral |
|
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
S1-S2 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
Om patologisk FM-latens, gör fraktionerat N ulnaris (S1-S3) |
|
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Unilateral |
|
|
Sensorisk N radialis |
Underarm |
Unilateral |
|
|
Motorisk N fibularis M EDB |
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral |
Om avsaknad av svar eller svar < 1 mV från M EDB registrera från M EDB kontralateralt och M TA bilateralt. |
|
F svar |
Unilateral |
|
|
| Motorisk N tibialis M AH |
S1-S2 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N suralis |
Underben |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N fibularis superficialis |
Underben |
Bilateral |
Undersöks bilateralt ifall suralissvar vid nedre normalgräns (~5 uV) Undersöks ej om suralissvar saknas |
4. Radialis-mononeuropati (RAD)
Tidsåtgång: 30 min
En vanlig differentialdiagnos: Plexus brachialis skada, n interosseus posterior skada
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
S1-S2 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Unilateral |
|
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
S1-S2 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Unilateral |
|
|
Motorisk N radialis M ext indicis |
M ext indicis S1-S3 |
Bilateral |
Om inget svar erhålls från M ext indicis, registrerar från M extensor digitorum |
|
F-svar |
Bilateral |
|
|
|
Sensorisk N radialis |
Underarm |
Bilateral |
|
|
Vid behov (i samråd med läkare eller enligt remissprioriteringen) |
|||
|
Motorisk N radialis M ext digitorum |
S2-S3 |
Bilateralt |
Om inget svar erhålls från M ext indicis |
|
Sensorisk N cutaneus antebrachii lateralis och medialis |
Underarm |
Bilateralt |
Vid misstanke om pl brachialis skada |
Vid uteblivna CMAP kan undersökning kompletteras med nervultraljud. Detta i samråd med läkare.
5. Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
Tidsåtgång: 45 min
En vanlig differentialdiagnos: Spinal stenos med multipel nervrotspåverkan, polyneuropati.
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
||
|
Motorisk N medianus M APB
|
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral |
|||
|
F-svar |
Unilateral |
||||
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Unilateral |
|||
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
Fraktionerat S1-S4 |
Unilateral |
|||
|
F-svar |
Unilateral |
||||
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5
|
Unilateral |
|||
|
Sensorisk N radialis |
Underarm
|
Unilateral |
|||
|
Motorisk N fibularis
|
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral |
Om avsaknad av svar eller svar <1mV från M EDB registrera från M EDB kontralateralt och M TA bilateralt. |
||
|
F-svar |
Unilateral |
|
|||
|
Motorisk N tibialis
|
S1-S2 |
Unilateral |
|
||
|
F-svar |
Unilateral |
|
|||
|
Sensorisk N suralis |
Underben |
Bilateral |
|
||
|
H-reflex N tibialis M soleus |
|
Bilateral |
|
||
| Vid behov (i samråd med läkare eller enligt remissprioriteringen) | |||||
| N facialis |
Motorisk neurografi, Blink-reflex |
Bilateral |
Se facialis-mall nedan. |
||
| SSR |
Elektrisk stim 20mA/0,2 ms och ljudstimulering |
Händer bilateral Fötter bilateral |
|
||
| RR-intervall |
Normalandning Djupandning |
|
Endast på vakna och medverkande patienter |
||
6. Cervikal Rotpåverkan (Cerv rot)
Tidsåtgång: 30 min.
En vanlig differentialdiagnos: CTS, ulnaris-tryckneuropati
Observandum: Bilateralt om symtom på bägge sidor.
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
S1-S2 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
|
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Bilateral |
|
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
||
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N radialis |
Underarm |
Bilateral |
|
|
Vid behov (i samråd med läkare) |
|||
|
Motorisk N radialis M ext digitorum |
S2-S3 | Bilateral | Endast vid specifik frågeställning |
|
Motorisk N axillaris M deltoideus eller Motorisk neurografi N musculocut M biceps brachi |
|
Bilateral | Endast vid specifik frågeställning |
|
Sensorisk N cut antebrachia lateralis |
|
Bilateral | Vid misstanke om pl brachialis skada. |
7. Plexus brachialis påverkan (Plexus)
Tidsåtgång: 60 min
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
||
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2+3 |
Bilateral |
|
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
Fraktionerat S1-S5 |
Unilateral |
|
|
F-svar |
Unilateral |
||
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N radialis |
Underarm |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N cut antebrachi med |
Underarm |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N cut antebrachi lat |
Underarm |
Bilateral |
|
|
Vid behov (i samråd med läkare eller enligt remissprioriteringen) |
|||
|
Motorisk N radialis M ext digitorum |
S2-S3 |
Bilateral |
Vid tydlig svaghet i finger-/handextension. |
|
Motorisk N axillaris M deltoideus |
|
Bilateral |
Vid misstanke om övre plexus-påverkan. |
|
Motorisk N musculocutaneous M biceps brachi |
|
Bilateral |
Vid kliniska symptom tydande på övre plexus- påverkan. |
8. Nervpåverkan i ben (BEN) – vid fibularis- eller tibialis-mononeuropati, ischiadicus-mononeuropati, lumbosakral plexus- eller rotpåverkan
Tidsåtgång: 30 min
Observandum: Tibialis-fot. M EDB innervationsvarianter
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N fibularis
|
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral + enbart S1 kontralateralt |
Om inget motoriskt svar erhålls från m EDB, registrera från M TA bilateralt. |
|
F-svar |
Bilateralt |
|
|
|
Motorisk N tibialis
|
S1-S2 |
Unilateral + enbart S1 kontralateralt |
|
|
F-svar |
Bilateral |
||
|
Sensorisk N suralis |
Underben |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N fibularis superficialis |
Underben |
Bilateral |
|
|
Vid behov (i samråd med läkare eller enligt remissprioriteringenid behov) |
|||
|
H-reflex N tibialis M soleus |
Underben |
Bilateral |
N tibialis-, n ischiadicus-skada, S1-nervrotspåverkan |
|
Sensorisk N plantaris |
Underben |
Bilateral |
Vid specifik frågeställning.
|
|
Motorisk N femoralis M rectus femoris |
S1
|
Bilateral |
Vid specifik frågeställning. Vid behov kan registrering ske från m vastus lateralis eller medialis. |
|
Sensorisk N Saphenus |
Underben (alternativ 1 eller alternativ 2) |
Bilateral
|
Vid specifik frågeställning. |
9. MNS
Tidsåtgång: 60 min
Vanliga medföljande nervpåverkan: MMN, IBM, CIDP.
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
S1-S2 |
Unilateral + S1 kontralateralt |
|
|
F-svar |
Bilateral |
||
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Unilateral |
|
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
Fraktionerat S1-S3 |
Unilateral + S1 kontralateralt |
|
|
F-svar |
Bilateral |
||
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Unilateral |
|
|
Sensorisk N radialis |
Underarm
|
Unilateral |
|
|
Motorisk N fibularis M EDB |
Fraktionerat S1-S3
|
Unilateral + S1 kontralateralt |
Om avsaknad av svar från M EDB: registrera från M EDB och M TA bilateralt |
|
F-svar |
Bilateral |
||
|
Motorisk N tibialis M AH |
S1-S2 |
Unilateral + S1 kontralateralt |
|
|
F-svar |
Bilateral |
||
|
Sensorisk N suralis |
Underben |
Bilateral |
|
|
Vid behov (i samråd med läkare eller enligt remissprioriteringen) |
|||
|
MEP M ADM och M TA |
Stimulering över kortex samt över halsryggen (C7) respektive ländryggen (L5) |
Bilateral |
Vid behov stimulering över thorako-lumbalt (Th12-L1) |
10. Omfattande neurografi med fraktionering (Omf ENeG)
Tidsåtgång: 90 min
Tex vid misstanke om:
- MMN: motorisk multifokal neuropati
- CIDP: chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
- MADSAM: multifocal acquired demyelinating sensory and motor
- LSS: Lewis-Sumner syndrome (=MADSAM)
- DADS: distal acquired demyelinating symmetric
- MAMA: multifocal acquired motor axonopathy
- HNPP: hereditär tryckkänslig polyneuropati
Observandum: Den elektrofysiologiska diagnostiken av inflammatoriska polyneuropatier grundar sig på påvisandet av konduktionsblockeringar, vilket innebär att fullständig fraktionerad neurografi skall utföras. Vid misstanke om proximal konduktionsblockering distalt om plexus bör man överväga att prova magnetstimulering av nerven (plexusstimulering med elstötar tolereras inte av alla patienter)
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N medianus M APB
|
Fraktionerat S1-S3 |
Bilateral |
|
|
F-svar |
Bilateral |
|
|
|
Sensorisk N medianus |
Dig 2 |
Bilateral |
|
|
Motorisk N ulnaris M ADM
|
Fraktionerat S1-S5 |
Bilateral |
|
|
F-svar |
Bilateral |
|
|
|
Sensorisk N ulnaris |
Dig 5 |
Bilateral |
|
|
Sensorisk N radialis |
Underarm
|
Bilateral |
|
|
Motorisk N fibularis M EDB |
Fraktionerat S1-S3 |
Bilateral |
Om avsaknad av svar från M EDB registrera från M TA bilateralt. |
|
F-svar |
Bilateral |
|
|
|
Motorisk N tibialis M AH |
S1-S2 |
Bilateral |
|
|
F-svar |
Bilateral |
|
|
|
Sensorisk N suralis |
Underben |
Bilateral |
|
11. N. facialis skada (FACIALIS)
Tidsåtgång: 30 min
|
Nerv/muskel |
Undersökningsschema |
Ordinarie sidoschema |
Kommentar |
|
Motorisk N facialis M nasalis, M orbicularis oculi |
Bakom örat |
Bilateral |
|
|
Blink-reflex M orbicularis oculi |
N supraorbitalis |
Bilateral |
|
12. Myastenia Gravis
Tidsåtgång: 45 min
Repetitiv nervstimulering (RNS) med 3Hz-stimulering/10 stim i vila samt efter ca 45 sekunders aktivering (direkt, 1 min efter, 3 min efter).
Vanligaste undersökta muskler (i prioritetsordning), men börja alltid med registrering från den mest symptomgivande muskeln:
- N accessorius, m trapezius
- N facialis, m nasalis
- N axillaris, m deltoideus
- N radialis, m anconeus
- N facialis, m frontalis
- N ulnaris, m ADM
- N medianus, m APB
Mindre vanliga muskler
- N facialis, m orb oculi
- N hypoglosus, m genioglossus (tungan)/Submentala muskler
- N fibularis, m EDB
Minst tre muskler skall undersökas (exempelvis 2 ansiktsmuskler och 1 annan muskel från listan).
Vid behov var god se avsnittet ”Repetitive nervstimulering, registrering och tips” i Neurografi-metodbeskrivning
Vid normala RNS-resultat genomförs vanligtvis kompletterande sf-EMG.
13. Lambert Eaton myastent syndrom (LEM)
Tidsåtgång: 45 min.
Repetitiv nervstimulering (RNS) med med frekvens 3 Hz i vila och efter 45 sek aktivering. Efter vila >1 min genomförs därefter 30Hz-stimulering/50 stim. Vid nytt försök måste muskeln åter vila > 1 min.
OBSERVERA: PLACERA REGISTRERINGSELEKTRODER UTAN ATT AKTIVERA MUSKELN INNAN.
Börja alltid med registrering från den mest symptomgivande muskeln. Helst skall tre muskler undersökas.
Vanligaste undersökta muskler (i turordning)
- N ulnaris, m M ADM
- N medianus, m M APB
Mindre vanliga muskler
- N fibularis, m EDB
- N tibialis, m AH
Se också under avsnittet ”Repetitiv nervstimulering, LEM” i Neurografi-metodbeskrivning.
Överväg kompletterande sfEMG.
14. Kongenital myasteni
Tidsåtgång: 45 min
Allmänna principer
- Låg- och högfrekvent repetitiva nervstimulering (RNS) kan användas för att stödja en diagnos av kongenital myasteni. Lågfrekvent (3 Hz) RNS avslöjar ofta en dekrement som är större än 10 %.
- Börja med att dokumentera det motoriska svaret vid enstaka stimulering, detta för att se ev upprepade ”post activation muscle potentials”
- Extremitetsmuskel ska testas först (m abductor digiti minimi), och om ett normalt svar, kan proximal muskel (m. trapezius) och/eller ansiktsmuskel testas (m. orbicularis oculi/m. nasalis).
- Om RNS är normalt i misstänkta fall av kongenital myasteni, kan volontär muskelkontraktion (om barnet aktivt kan kontrahera muskeln) eller helst 20 Hz-stimulering före RNS utföras för att ytterligare bedöma eventuella avvikelser.
- Överväg även RNS med 10 Hz stimulering.
- Om fortsatt normala resultat kan stimulerad sfEMG övervägas.
Repetitiv nervstimulering (RNS) vid misstanke om kongenital myasteni:
- Motorisk neurografi av n ulnaris (m ADM, distal stimulering räcker).
- RNS (3 Hz) av n ulnaris (m ADM).
- Vänta 1 minut.
- Högfrekvent stimulering (20 Hz) av n ulnaris (m ADM).
- Vänta 1 minut.
- RNS (3 Hz) av n ulnaris (m ADM).
- Om möjligt utför steg 3-7 på proximal muskel, tex m. trapezius.
Fynd vid olika former av kongenital myasteni:
- Kongenital myasteni med episodisk apné: Muskelsvaret minskar vid RNS, men först efter långvarig nervstimulering eller efter aktivt muskelarbete.
- Acetylkolinesterasbrist: Även en enstaka nervstimulering leder till upprepade små muskelsammandragningar. Muskelsvaret minskar vid RNS.
- Primär acetylkolinreceptorbrist: Muskelsvaret minskar snabbt vid RNS.
- Mutation i DOK7: Muskelsvaret minskar snabbt vid RNS.
- Slow channel synmdrome: Dels minskar muskelsvaret snabbt vid RNS, dels leder enstaka nervstimuleringar till upprepade muskelsammandragningar.
- Fast channel syndrome: Muskelsvaret minskar snabbt vid RNS.
15. Tremor-/dystoni-utredning
Tidsåtgång: 60 min
Varje utredning av tremor måste individanpassas och läkaren gör för varje patient en individuell bedömning av vad som ska undersökas utifrån remissönskemål och kliniska symtom.
Nedan bifogas ett tremor-analys-protokoll som ger praktiska tips hur utredning med yt-EMG-registrering kan genomföras i flera muskler samtidigt (vanligtvis agonist/antagonist-par)
Protokoll/mall för tremoranalys finns här